後囊は厚さは4μmと非常に薄いため皮質吸引時には後囊破損が起りやすいのですが、吸引チップのポリマー化により後囊の誤吸引を原因とする後囊破損の頻度は激減しています。しかし、不適切な後囊研磨等での破嚢や後囊の線維化、後部球状水晶体、外傷性後囊破裂、高度の後囊下混濁等後囊の脆弱性を持つ症例では特殊な予防策を講じなければなりません。
先ずは通常の皮質吸引方法を解説して行きます。皮質が吸引し易い6時方向から吸引を行う術者が多いですが、1-2時方向からの吸引を推奨します。皮質吸引を進めるに従い水晶体囊が潰れてしまい皮質を吸引しようとしても後囊が吸引され皮質がどうしても吸引できなくなることがあるからです。こうした状況下で12時方向の皮質を吸引することは至難の技であると共に強引な吸引により後囊破損が発生することがあります。この状況を避けるために皮質の吸引は1-2時方向から始めましょう。一方、6時方向に皮質が残った状況で囊が潰れていても、チップの腹面で後嚢を押さえながら皮質を吸引する事で後嚢を吸引せずに皮質を除去可能です。
チップ直下の皮質はチップの影になり視認出来ないため直下を避けて1-2時から12時-11時方向にCCC切開縁に沿って円を描く様に吸引しましょう。皮質が吸引された領域は徹照光によりオレンジ色に照らされるため影となる皮質の有無が分かりやすくなります。皮質の吸引方法は、吸引口を下向きにして1-2時方向の前嚢切開部近傍に付着する皮質にチップの吸引口を近づけ皮質を吸引します。次にベンチュリーポンプの場合は、フットスイッチで吸引圧をコントロールして皮質は吸引できるが後囊が上昇して来ない吸引圧に設定します。ここまではチップを動かさずに皮質を吸引し、吸引圧が設定できたらその圧を一定値に保ちながら前嚢の切開線に添わせながらチップを一周させる様に吸引を連続的に行います。
ペリスタの場合は、皮質に吸引口を下向きにして近づけると皮質によるオクルージョンが起こり吸引圧が上昇して水晶体嚢から皮質が剥離し除去されます。オクルージョンが開放すると吸引圧が低下してしまうためCCC切開縁をなぞる様に吸引口を下向きにしたまま動かして一気に皮質を吸引除去します。その後取り残しを吸引し、前後囊の残留皮質を後囊研磨モードの低吸引圧で吸引しながら後囊を研磨し綺麗に磨きます。
稀に前嚢縁には取っ掛かりのない皮質が残ることがありますが、この場合は後囊まで皮質が付着している場合があるので後囊に付着している皮質を吸引口を皮質側に向けて弱い吸引圧（ペリスタでは後囊研磨モード等）で吸引保持します。後囊との距離を取るためにチップ先端を前嚢方向に移動させた後、全ての皮質を吸引圧を上げて除去します。前後囊に残った残留皮質の吸引は、ベンチュリーポンプでの吸引圧を可変して至適吸引圧による吸引が効率的です。
最初から最大吸引圧に上げて皮質吸引を行う術者も多いですが、多くの症例では後囊が上昇してきて後囊が誤吸引されます。ポリマーチップでは誤吸引だけで後囊破損することは極稀ですがそうした症例も存在することは確かです。後囊破損をできるだけ減らすためにはフットペダルにより、皮質が剥離できる吸引圧で後囊が上昇しない様に吸引圧を微調整して皮質吸引を行うことを奨励します。なぜなら、最適な吸引圧は症例毎異なるからです。
初心者には、チップ先端をCCC前嚢縁に沿って素早く動かすことは難しいので、初期には一塊の皮質を吸引後その隣の一塊を吸引して行く方法で皮質吸引に慣れることが必要です。
20年以上の前の教科書には、まず前嚢直下にチップ先端を吸引口を上に向けて挿入し皮質を吸引しOcclusionさせた後、皮質を嚢から剥離させるために中央部までチップ先端を移動させ皮質吸引を繰り返すと記載されています。これは、吸引圧が低いPhaco machineの時代の手術方法です。現状のPhaco machineの吸引圧は500-600mmHgまで設定可能で、チップ先端をCCC切開縁の前嚢付近から動かさずに皮質の剥離と吸引除去が可能となりました。機器の性能向上に伴い術式も変更すべきでしょう。
CCCの直径が小さい場合や、水晶体の赤道部辺りに張り付いてしまって取っ掛かりを失った12時方向の皮質は人工レンズを挿入後吸引すると容易に吸引できます。挿入したレンズの光学部を残った皮質方向に移動させ後囊が上昇してこない状態を作った後、吸引口を皮質方向に向けながら前嚢下にチップ先端を挿入し、皮質を吸引除去します。この操作は、チップを強引に12時の前嚢下に挿入するためOVD注入下で行うことを推奨します。これでも吸引できない場合は、ヒーロン針の先端を曲げて灌流液の入った注射筒をサイドポートから挿入し、残留皮質に向かって灌流液を勢いよく吹きかけると剥離してくる事があります。曲がりのI/A tipやbi-manualを使って吸引除去すれば簡単ですが、施設によっては用意されていない事があります。ディスポのbi-manualとしてアルコンからトランスホーマーが発売されています。後囊破損時には重宝するので準備しておきましょう。
I/Aチップにはディスポとリユースのものがありますが、ポリカーボネイト製のディスポを推奨します。第一に金属製のリユース品は、後囊の誤吸引により後囊破損を起こす頻度が高いためです。第二に、リユース製品は後囊の誤吸引を過度に恐れるため吸引口を上方にだけ向けて使用されていて自由な発想に基づいた利用ができないためです。
ディスポ製品でも後囊吸引による後囊破損が起こることはありますが、後囊に原因があることが殆どです。即ち、後囊の繊維化、脆弱性、先天性異常等が原因です。この場合は、無理に吸引せずに残すことも選択肢の一つです。
さて、稀に遭遇するのですが後囊中央部に小さく強固に付着した皮質が残る場合があります。これを、吸引除去すると後囊破損することが極稀にあります。これを残しても術後の視機能には何ら影響を及ぼさないものですが、除去したくなり手を出すと後囊破損を起こす怖い症例です。無理せず残す選択が良いと思いますが、後囊破損は極稀なので一つの解決策を示します。後囊破損に伴い、IOLを嚢内固定できなかったり硝子体脱出を予防する方法です。残った皮質はそのままにしてIOL挿入します。OVDの吸引時にチップをIOL下に挿入して残った皮質を吸引すれば、例え後囊破損しても上記は予防可能です。
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